姓 　名

(例) 佐賀　太郎　※全角

せい 　めい

(例) さが　たろう　※全角ひらがな

- 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

※生年月日を入力いただくと自動的に年齢が入力されます。

※県外にお住いの方は、以下、県外住所でご登録ください

（※統計調査のため、ご協力をお願いします）

（例）849-0000　※すべて半角。ハイフン（-）を入れて入力してください。

※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。

- -

※半角英数字で入力してください。

いずれかを選択してください 通信・定時制高校 専修学生 短大生 大学生 大学院生 学生（その他） 現在仕事をしていない（6ヶ月未満） 現在仕事をしていない（1年未満） 現在仕事をしていない（1年以上） 現在仕事をしていない（その他） パート・アルバイト 正社員 派遣社員 契約社員 自営業 その他

※学生の方はいま在籍している学校名を入力してください。

学校名　

学部学科　

卒業年月　西暦 　年　 　月

卒業予定（在学中） 卒業 中退 休学

※中退予定の方は「卒業予定（在学中）」を選択してください。

※日本国外からの留学生の方はチェックを入れてください

わたしは留学生です

いずれかを選択してください 学校・訓練校でジョブカフェPRを聞いて 学校・機関からすすめられて ハローワークの紹介 友人・知人・家族からすすめられて ポスター・パンフレットを見て インターネット（ホームページやSNS等）を見て タウン誌を見て 新聞・テレビ・ラジオ 前からなんとなく知っていた その他

その他の方はご記入ください。

就職・転職を希望している 希望していない

※就職・転職を希望している方のみ、正社員を目指している場合チェックを入れてください。

正社員を目指している

第1希望　

第2希望　

障がい者手帳を持っており、障がい者として求職活動を希望する

配信希望 希望しない

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