姓 　名

(例) 佐賀　太郎　※全角

せい 　めい

(例) さが　たろう　※全角ひらがな

※生年月日を入力いただくと自動的に年齢が入力されます。

※県外にお住いの方は、以下、県外住所でご登録ください

（※統計調査のため、ご協力をお願いします）

（例）849-0000　※すべて半角。ハイフン（-）を入れて入力してください。

※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。

- -

※半角英数字で入力してください。

いずれかを選択してください 通信・定時制高校 専修学生 短大生 大学生 大学院生 学生（その他） 現在仕事をしていない（6ヶ月未満） 現在仕事をしていない（1年未満） 現在仕事をしていない（1年以上） 現在仕事をしていない（その他） パート・アルバイト 正社員 派遣社員 契約社員 自営業 その他

※学生の方はいま在籍している学校名を入力してください。

学校名　

学部学科　

卒業年月　西暦 　年　 　月

卒業予定（在学中） 卒業 中退 休学

※中退予定の方は「卒業予定（在学中）」を選択してください。

※日本国外からの留学生の方はチェックを入れてください

わたしは留学生です

いずれかを選択してください 学校・訓練校でジョブカフェPRを聞いて 学校・機関からすすめられて ハローワークの紹介 友人・知人・家族からすすめられて ポスター・パンフレットを見て インターネット（ホームページやSNS等）を見て タウン誌を見て 新聞・テレビ・ラジオ 前からなんとなく知っていた その他

その他の方はご記入ください。

就職・転職を希望している 希望していない

※就職・転職を希望している方のみ、正社員を目指している場合チェックを入れてください。

正社員を目指している

第1希望　

第2希望　

障がい者手帳を持っており、障がい者として求職活動を希望する

配信希望 希望しない

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